结节性硬化症规范化诊治标准简介 

作者：深圳市儿童医院神经科 廖建湘

结节性硬化症（TSC）属于慢性罕见病，是一种累及多系统的常染色体显性遗传性疾病，长期以来缺乏根治方法。全球约有100万TSC患者，在中国估计目前有14.25万~20.00万例。TSC患者的癫痫、脑部肿瘤、肾血管肌脂瘤、皮肤病变和肺淋巴管肌瘤病（LAM），均需要各科专家细心诊治。

近年来，医生、患者与社会各界联手，被认为是可促进TSC诊断和治疗的新兴模式。在我国，TSC诊治能在短短的几年内取得较大进步，医－患－社会联手是重要的催化剂。成立于2009年的中国结节性硬化症互助联盟，更为病友及家属建立了一个相互交流、沟通和学习的平台，以促进对TSC的认识与了解。

关于TSC的规范诊治，2012 年国际结节性硬化症共识会议回顾了TSC相关临床表现的发生率和特异性，更新了1998年制定的TSC诊断标准。特征性的临床表现仍是诊断TSC的主要依据，新共识在此基础上进行了细化和简化。另外，TSC目前也可以通过基因检测确诊。以下就 2012 年新版TSC临床诊疗建议（点击下载指南）进行简要介绍。

结节性硬化症初诊患者诊疗建议

1．初诊患者诊疗建议（包括各年龄段）

·回顾患者最近三代亲属（同胞、父母、子女或祖父母）的病史。在生育咨询或TSC诊断有疑问时应进行基因检测。

·通过磁共振成像（MRI）检查脑部是否有室管膜下巨细胞星形细胞瘤（SEGA）、室管膜下小节（SEN）及结节。

·评估TSC相关的神经精神异常（TAND ) ，包括相关行为、智力以及神经精神表现。 TAND 是一个用于描述常见于TSC患者的行为、智力和神经精神等相互关联特征的新术语。

·进行基线常规脑电图（ EEG ）检查，如 EEG 异常，尤其当伴有 TAND 征象时，需要进行 24 小时视频脑电图以监测较轻微的癫痫发作。

·进行腹部 MRI 检查肾脏有无血管肌脂瘤或囊肿，检测肾小球滤过率（ GFR ）评估肾功能，监测血压。

·进行皮肤及牙科检查，检查是否有常见于TSC患者的皮肤及牙齿异常。

·进行常规心电图（ ECG ）检查是否有心律异常。

·进行超声心动图评估心脏功能，排查心脏横纹肌瘤（3岁以下儿童尤其重要）。

·眼科检查患者有无视力障碍及视网膜病变。

2．针对初诊婴幼儿的附加指南（3岁以下）

·医生应指导3岁以下患儿的父母及其他监护人识别婴儿痉挛，以及怀疑患儿出现婴儿痉挛时必要的应对措施（相关视频见www.tsalliance.org/infantilespasms网站）。

3．针对初诊成年人的附加指南（18岁及以上）

·对18岁及以上女性疑似TSC患者应进行基础肺功能检查以及高分辨率CT成像（HRCT），筛查肺淋巴管肌瘤病；对18岁以下的女性及成年男性，只有在临床症状（如出现无法解释的慢性咳嗽、胸痛或呼吸困难等）高度怀疑肺淋巴管肌瘤病时才予以评估。

结节性硬化症诊疗建议

1．患者诊疗建议（包括各年龄段）

·对即将进入育龄期的TSC患者进行基因检测（如尚未检测过）并提供生育咨询。

·对已知或怀疑有癫痫发作的患者行 EEG 检查，检查的持续时间和频率应由临床需要决定，而不受限于年龄和间隔。

·除婴儿痉挛症外，治疗TSC所致癫痫与治疗其他癫痫的方法相似。对于常规抗癫痫药物耐药的TSC患者，生酮饮食/低血糖生成指数治疗（LGIT）、迷走神经刺激以及癫痫手术可能有益。

·每次门诊均进行 TAND 筛查。任何可疑的发现均需更细致评估及治疗。另外，在每个发育的关键阶段均应进行正规的行为、智力、神经精神评估，包括 0~3 岁、3~6 岁、6~9 岁、 12~16 岁以及 18~25 岁。对TAND症状应采用药物治疗联合非药物干预，个体化的治疗方案。

·对于无症状患者， 25 岁前需每1~3年做1次脑部 MRI 检查，以监测是否有新发或进展的 SEGA 。如 SEGA 的体积较大或持续生长，MRI检查的频率应提高。在儿童时期已发现 SEGA 的成年人，25 岁后仍需定期接受 MRI 检查。当 SEGA 产生脑积水的症状时，外科手术切除 SEGA 是优选方案；持续增大而无症状的 SEGA 可用手术或雷帕霉素靶蛋白（mTOR）抑制剂治疗。

·每1~3年进行腹部MRI检查，监测TSC肾脏及肾外脏器的病情进展。

·至少每年查1次血压及肾小球滤过率。

·血管肌脂瘤急性出血时可用血管栓塞及糖皮质激素治疗。直径大于 3 cm 而无急性出血的血管肌脂瘤应使用mTOR抑制剂作为一线治疗方案，防止其持续增长、出血；栓塞及糖皮质激素或保留肾脏的肿瘤切除术是可行的二线方案。

·每年行皮肤检查，监测新发或恶化的TSC相关病变。严重或复杂的病变可用手术、激光或局部mTOR抑制剂治疗。

·由对TSC诊断及治疗有经验的牙医进行牙科检查，每年 2 次。

·有视网膜病变或新近出现眼部不适主诉的患者，需每年进行全面眼科、视力检查。服用氨己烯酸的患者应定期行眼科检查。

·有心脏横纹肌瘤的患者每1~3年进行超声心动检查，直至心脏横纹肌瘤退化或不再进展。

·每3~5年进行心电图检查有无心律失常。

2．针对幼儿及儿童患者的指南（3岁以下）

·氨己烯酸为治疗婴儿痉挛的一线药物，如疗效不佳，肾上腺皮质激素（ACTH）可作为二线治疗方案。

3．针对成年患者的指南（18岁及以上）

·每次门诊都应进行肺淋巴管肌瘤病临床症状的筛查，如劳力性呼吸困难和气短。

·对于无症状但有肺淋巴管肌瘤病危险因素的患者（全部 18 岁及以上的女性及任何年龄、有临床高度疑似症状的男性及女性），每5~10年行HRCT检查。已诊断肺淋巴管肌瘤病的患者应更频繁地进行HRCT检查（每2~3年），以监测疾病进展。

·对已被诊断的肺淋巴管肌瘤病患者或尚未诊断但有危险因素、并出现新发呼吸困难或临床怀疑的患者，每年进行肺功能检查。

相关指南：

国际TSC共识大会：结节性硬化症诊疗管理指南（2012）

国际TSC共识大会：结节性硬化症诊断标准建议（2012更新版）